Cribado del cáncer de mama

El cáncer de mama es el cuarto tipo que más vidas se cobra en el mundo. Se da con más frecuencia en mujeres blancas que en negras, pero estas mueren que aquellas. Esta neoplasia es muy rara en hombres, y dado que se suele manifestar con un bulto palpable, las pruebas de cribado son más bien inútiles. Pero empecemos por el principio.

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¿Qué es el cribado?

Es un conjunto de pruebas que busca signos de enfermedad antes de que aparezcan síntomas. El objetivo es detectar el cáncer en una fase temprana, cuando es más fácil tratarlo y curarlo. A veces, una prueba de cribado detecta un cáncer muy pequeño o de crecimiento tan lento que será poco probable que cause la muerte o siquiera una enfermedad durante la vida de la persona.
Los científicos intentan comprender mejor qué personas tienen más probabilidades de padecer determinados tipos de cáncer. Por ejemplo, se fijan en la edad de la persona, sus antecedentes familiares y determinadas exposiciones a lo largo de su vida. Esta información ayuda a los médicos a recomendar quién debe someterse a pruebas de cribado, cuáles y con qué frecuencia deben realizarse.
Es importante recordar que el médico no piensa necesariamente que haya cáncer por el mero hecho de sugerir una prueba de cribado. Hay que insistir: estas pruebas se realizan cuando no hay síntomas. A las mujeres con antecedentes familiares o personales de cáncer u otros factores de riesgo también se les pueden ofrecer pruebas genéticas.
Si el resultado de una prueba de cribado es anormal, es posible que haya que someterse a pruebas diagnósticas, distintas de las de cribado.

Cribado del cáncer de mama

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) iniciados hace 50 años aportan pruebas de que la mamografía de cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 60 a 69 años (pruebas sólidas) y en mujeres de 50 a 59 años (pruebas aceptables). Los estudios poblacionales realizados más recientemente plantean dudas sobre los beneficios. La validez de los metaanálisis de ECA que demuestran un beneficio en la mortalidad se ve limitada por las mejoras en el diagnóstico por imagen y el tratamiento en las décadas transcurridas desde su finalización. Así, un estudio de seguimiento de 25 años, finalizado en 2014, no mostró ningún beneficio de mortalidad asociado a las mamografías de cribado.

Una mamografía es una imagen del interior de la mama que puede detectar tumores demasiado pequeños para palparlos. También puede detectar un carcinoma ductal in situ (CDIS). En este, las células anormales recubren el conducto mamario y, en algunas mujeres, pueden convertirse en cáncer invasivo.
Existen diferentes tipos de mamografías:

•     La de película es una imagen de rayos X de la mama.
•     La digital (MD) es una imagen computarizada de la glándula.
•     La bidimensional (S2D) utiliza rayos X para tomar imágenes del interior del seno, normalmente desde dos ángulos diferentes. Se utiliza un ordenador o una placa de rayos X para obtener imágenes bidimensionales.
•     La tomosíntesis digital de mama (DBT) utiliza también rayos X para tomar una serie de imágenes desde muchos ángulos diferentes. Con ellas y un ordenador se obtienen imágenes tridimensionales.

Un estudio reciente descubrió que la mamografía bidimensional (S2D) combinada con la tomosíntesis digital mejoraba las tasas de detección de tumores y disminuía las repeticiones de mamografías, la dosis de radiación y los costes generales. 
Dado que tanto los tumores como el tejido mamario denso aparecen en blanco en una mamografía, puede ser más difícil detectar un tumor en estos casos. Las mujeres más jóvenes tienen más probabilidades de estar en este caso.
De hecho, son muchos los factores que influyen en la capacidad de la mamografía para detectar tumores malignos:

•     La edad y el peso de la paciente.
•     El tamaño, el tipo y la localización del tumor.
•     La sensibilidad del tejido mamario a las hormonas.
•     La densidad del tejido mamario.
•     El momento de la mamografía dentro del ciclo menstrual.
•     La calidad de la imagen. Y
•     La habilidad del radiólogo en la lectura de la mamografía.

Son factores que incrementan el riesgo:

•     Ciertas alteraciones genéticas, como los cambios en los genes BRCA1 o BRCA2.
•     Antecedentes familiares (pariente de primer grado, como madre, hija o hermana) con cáncer de mama.
•     Ciertos síndromes genéticos, como el síndrome de Li-Fraumeni o el síndrome de Cowden.
• Las mujeres que han recibido radioterapia en el tórax, especialmente a una edad temprana
• La resonancia magnética nuclear (RM) puede utilizarse para examinar a mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. No se utilizan rayos X, por lo que la mujer no se expone a radiación. Pero hay más probabilidades que con la mamografía de detectar una masa mamaria que no sea cáncer. Es decir, sobrediagnóstico. De esto hablaremos más adelante.
• Las mujeres con mamas densas que se someten a esta prueba muestran tasas más altas de detección de cáncer de mama, pero la evidencia sobre si esto conlleva mejores resultados de salud es limitada.

Sin evidencia de beneficio en ciertas mujeres

No se ha demostrado que el cribado del cáncer de mama beneficie a las siguientes mujeres:

•     Mujeres de edad avanzada que, si se les diagnostica cáncer de mama mediante el cribado, normalmente morirán por otras causas. Las mamografías en mujeres de 66 a 79 años pueden detectar cáncer en un porcentaje muy pequeño, pero la mayoría de estos cánceres son de bajo riesgo.
•     En mujeres con un riesgo medio de desarrollar cáncer de mama, la mamografía de cribado antes de los 40 años no ha demostrado ningún beneficio.
•     En las mujeres de las que no se espera que vivan mucho tiempo y que padecen otras enfermedades o afecciones, la detección y el tratamiento del cáncer de mama en estadio precoz pueden reducir su calidad de vida sin ayudarlas a vivir más tiempo.

Otras pruebas de cribado, en estudio

Se han realizado estudios para averiguar si las siguientes pruebas de cribado del cáncer de mama son útiles para detectarlo o para aumentar la esperanza de vida.
Exploración mamaria
Un examen clínico de las mamas es una exploración médica. El médico palpará cuidadosamente las mamas y las axilas en busca de bultos o cualquier otra cosa que parezca inusual. No se sabe si esto disminuye la probabilidad de morir de cáncer de mama.
Las mujeres y los hombres pueden examinarse esta zona para detectar bultos u otros cambios. Si los hay, habrá que consultar al médico. No se ha demostrado que la realización regular de esta práctica  disminuya la probabilidad de morir por cáncer de mama.
Termografía
Es un procedimiento en el que se utiliza una cámara especial que detecta el calor para registrar la temperatura de la piel que cubre los senos. Los tumores pueden provocar cambios de temperatura que pueden aparecer en el termograma.
No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados de esta técnica para conocer su eficacia para detectar el cáncer o los perjuicios del procedimiento.
Muestreo de tejido
La toma de muestras de tejido mamario para examinarlas al microscopio no ha demostrado, como prueba de cribado, que disminuya el riesgo de muerte por cáncer de mama.

Perjuicios del cribado del cáncer de mama

Las pruebas de cribado pueden ser perjudiciales.
No todos los tumores causarán la muerte o una enfermedad a lo largo de la vida de una mujer, por lo que puede no ser necesario detectarlos o tratarlos.
Las decisiones sobre las pruebas de cribado pueden ser difíciles. No todas las pruebas de cribado son útiles y la mayoría son perjudiciales. Antes de someterse a una prueba de cribado, es aconsejable hablar de ella con el médico para conocer los perjuicios de la prueba y saber si se ha demostrado que reduce el riesgo de morir de cáncer.
Entre los daños de la mamografía se incluyen los siguientes: falsos positivos, falsos negativos, sobrediagnóstico, exposición a la radiación y dolor. Vamos a verlos uno por uno.
Falsos positivos
Significa que los resultados pueden parecer anormales aunque no haya cáncer. Un falso positivo (que muestra que hay cáncer cuando en realidad no lo hay) suele ir seguido de más pruebas (como la biopsia), que también tienen riesgos.
Cuando el resultado de una biopsia de mama es anormal, obtener una segunda opinión de un patólogo diferente puede confirmar un diagnóstico correcto de cáncer de mama. Pero la mayoría de los resultados anormales resultan no ser cáncer. Los falsos positivos son más frecuentes en los siguientes grupos de mujeres:

•     Menores de 50 años.
•     Las que se han sometido anteriormente a biopsias de mama.
•     Con antecedentes familiares de cáncer de mama. O
•     Que toman hormonas para la menopausia.

Los falsos positivos son más probables la primera vez que se realiza una mamografía de cribado que en las revisiones posteriores. El 10% de la mujeres que se someten a una tendrá un falso positivo. Y esta probabilidad, aunque disminuya en las siguientes pruebas, aumenta con el número de mamografías que se haga una mujer. Eso sí, la comparación de una mamografía actual con una anterior reduce el riesgo de un falso positivo.
La habilidad del radiólogo también influye en la probabilidad de un falso positivo.
El problema de esto es que puede obligar a realizar más pruebas y provocar ansiedad, incluso aunque acabe descartándose el cáncer. La ansiedad puede durar unos días, o años. Es comprensible, y así lo demuestran varios estudios, que las mujeres que sienten ansiedad tras un falso positivo son más propensas a programar exámenes regulares de cribado mamario en lo sucesivo.
Falsos negativos
Los resultados de las pruebas de cribado pueden parecer normales aunque haya cáncer de mama. Esto se llama falso negativo. El peligro está en que la mujer puede retrasar la búsqueda de atención médica aunque tenga síntomas. La mamografía no detecta aproximadamente el 20 % de los cánceres.
La probabilidad de un falso negativo es más frecuente en mujeres que:

•     Son jóvenes.
•     Tienen tejido mamario denso.
•     Tienen un cáncer que no depende de las hormonas (estrógeno y progesterona). O
•     Es de crecimiento rápido.

Sobrediagnóstico
Algunos cánceres detectados mediante cribado pueden ser mortales y otros no, pero no existe una forma definitiva de distinguirlos. Por lo tanto, las terapias oncológicas estándar, incluidas la cirugía, la radioterapia, la terapia endocrina, la quimioterapia y las terapias dirigidas al receptor HER2, se recomiendan para todos los casos, incluso para las pacientes que no se beneficiarán. Por eso, ciertos tumores detectados únicamente mediante mamografías de cribado pueden no causar nunca problemas de salud ni poner en peligro la vida de la mujer. A esto se llama sobrediagnóstico. Y se estima que ocurre en entre el 20 y el 50 % de los casos. Cuando se detectan estos cánceres, el tratamiento puede tener efectos secundarios graves y no conducir a una vida más larga y saludable.
Irradiación
La exposición a altas dosis de radiación es un factor de riesgo de cáncer de mama. Por suerte, la dosis de radiación con una mamografía es muy baja. Las mujeres que empiezan a hacerse mamografías después de los 50 años tienen muy poco riesgo de que la exposición general a la radiación de las mamografías a lo largo de su vida les cause daños. Las mujeres con mamas grandes o con implantes mamarios pueden estar expuestas a dosis de radiación ligeramente superiores durante la mamografía de cribado.
Molestias o dolor
Durante una mamografía, el seno se coloca entre dos placas que se presionan entre sí. Presionar la mama ayuda a obtener una mejor imagen de la misma, pero esto puede resultar molesto o doler a algunas mujeres. La intensidad del dolor también puede depender de lo siguiente:

•     La fase del ciclo menstrual.
•     El nivel de ansiedad, y
•     Cuánto dolor se esperaba.

Unas palabras finales
Hay que hablar con el médico sobre el riesgo particular de padecer cáncer de mama, sobre si una prueba de cribado es adecuada en el caso particular, ponderando beneficios y perjuicios. Se debe participar en la decisión sobre si desea someterse a una prueba de cribado, basándose en lo que sea mejor individualmente.
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